Area TossicodipendentiArea Minori

    DATI REFERENTE SERVIZIO INVIANTE

    DATI OSPITE

    Data Entrata:

    Stato:

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    In possesso di: Carta di SoggiornoCertificato sostitutivo per il rinnovoPermesso di soggiorno valido fino al:

    DATI SERVIZIO

    Servizio Inviante:

    Ufficio di:

    Assit. Sociale:

    Operatore di Rif.:

    Servizio Inviante

    Email

    Tribunale Minori di:

    Magistrato di Rif.:

    Servizio Inviante

    Numero Proc.: del:

    DATI AMMINISTRATIVI
    Necessari per una corretta fatturazione della retta
    (pregasi comunicare eventuali variazioni)

    Ente competente al pagamento della retta:

    Ragione Sociale:

    Indirizzo:

    P.Iva:

    Codice Fiscale:

    Note:

    DOCUMENTAZIONE CONSEGNATA

    Relazioni ed aggiornamentiCarta d'IdentitàDecreto civile e/o amministr.Documentazione medicaCodice FiscaleSentenze e/o provvedimenti penaliTesserino iscrizione sanitariaPermesso di soggiorno

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